Tratamiento de las neoplasias de Vejiga en Veterinaria

AINEs:

Los antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la COX2 han ganado un lugar principal en la terapia del Carcinoma urotelial. Si bien la mayoría de los estudios avala y propone cómo la mejor opción al Piroxicam es factible que se usen otras drogas con muy buenos resultados. Está comprobado que el piroxicam tiene efectos antitumorales induciendo la apoptosis tumoral y ejerciendo un fuerte efecto antiangiogénico e inhibiendo tanto a COX 1 como a COX 2. Constituye en si mismo una opción terapéutica para esta enfermedad. Su empleo proporciona mejoría de los síntomas clínicos en la mayoría de los casos. El principal efecto secundario del piroxicam es la propensión a la formación de úlceras gastroduodenales. Si se presentan vómitos, melena o anorexia (15% de los casos) debe suspenderse el tratamiento. Los estudios actuales disponibles muestran que otros aines como meloxicam carprofeno y firocoxib puede tener un potencial terapéutico equiparable, con la ventaja añadida de que su toxicidad digestiva es menor.

La dosis de piroxicam es de 0.3mg/kg/día con el meloxicam la dosis es de 0.1mg/kg/día en ambos casos se puede obtener aproximadamente un 18% de respuesta objetiva y mantener enfermedad estable en aproximadamente un 50% de los pacientes. Con el firocoxib, que se usa a 5 mg/kg/día se logra una respuesta objetiva del 15% con una enfermedad estable en el 60% de los casos. Todos los pacientes utilizan AINES a estas dosis e incluso ligeramente inferiores durante meses o incluso años. El uso preventivo de gastro-protectores como ranitidina u omeprazol son controvertidos y en nuestra experiencia solo los utilizamos en los caos en que el cuadro clínico lo amerite.

Cirugía

En líneas generales la ablación total del tumor es la terapia más recomendada para los tumores benignos (papilomas, fibromas, leiomiomas). Sin embargo, en los casos de carcinoma urotelial, en donde la diseminación neoplásica y su infiltración local hacen difícil la extracción total del tumor, la cirugía citorreductiva puede constituír una alternativa. En muchos casos puede generar una mejora de la calidad de vida del paciente al lograr una desobstrucción y reinserción de uréteres. El punto es que si bien esto puede ser válido para mejorar el aspecto clínico no constituye una modalidad de terapia que por si sola otorgue mejoras en la sobrevida global de los pacientes.

Quimioterapia

La quimioterapia está indicada en todos los pacientes con estadio superior a II y según muchos estudios La terapia más provechosa es la elección de protocolos de quimioterapia combinados con inhibidores COX 2.

En nuestra experiencia los pacientes con carcinoma urotelial se ven fundamentalmente beneficiados con esta terapia siendo en la mayoría de los casos la herramienta de elección de primera línea.

Mitoxantrona:

Constituye un fármaco quimioterápico que ha demostrado gran eficacia con efectos colaterales mínimos. Se recomienda una dosis de 5.5 – 6mg/m2 por vía EV en goteo lento durante 45 minutos, realizando de 4 a 6 ciclos con un intervalo de 3 a 4 semanas. La combinación con AINEs se encuentra dentro de las mejores opciones actuales, con buenos periodos de supervivencia y tolerancia de todos los protocolos médicos. Puede emplearse desde el momento del diagnóstico.

La combinación de mitoxantrona a 5.5mg/m2 cada 21 días asociada a meloxicam 0.1 mg/kg/día es uno de los protocolos más comúnmente utilizado.

Cisplatino:

Es hoy en día de utilidad limitada, ha sido utilizado solo o asociado con otras drogas, si bien hay resultados controvertidos como droga única, la asociación con AINES ha logrado buenos resultados. Se recomienda una dosis de 50 a 70 mg/m2 por vía EV, realizando de 4 a 6 ciclos con un intervalo de 3 a 4 semanas, considerando que es una droga con alto potencial nefrotóxico y que estos pacientes pueden cursar con deterioro de moderado a severo de la función renal, se recomienda un uso muy cauteloso de este fármaco.

Carboplatino:

Usado a una dosis de 300mg/m2 por vía EV durante 45 minutos, realizando de 4 a 6 ciclos con un intervalo de 3 a 4 semanas muestra respuestas antitumorales menores, con un potencial nefrotóxico muy bajo y actualmente su empleo es frecuente. Se suele indicar asociado a AINES.

Doxorrubicina:

Es una droga con mecanismo de acción similar a la mitoxantrona pero que sola ha sido evaluada solo en algunos estudios. La combinación de doxorrubicina y cisplatino puede ser de utilidad en CCT resistentes a otros tratamientos médicos de forma similar a los protocolos de osteosarcoma. Actualmente su empleo es limitado.

Vinblastina:

En medicina veterinaria es una droga que se utiliza principalmete en el tratamiento del Mastocitoma asociada a corticoides, lomustina o inhibidores de tirosina quinasa. Para el tratamiento del Carcinoma urotelial es una droga que ha mostrado tener una muy buena eficacia asociada a AINES, y plantea una muy buena alternativa en pacientes que tienen compromiso de la función renal, en los que el uso de platinos puede presentar inconvenientes. Se suele recomendar el manejo con dosis escaladas hasta una dosis de 2.5-3 mg/m2 cada 14 días con control hematológico ya que la neutropenia es el efecto colateral más habitual.

La combinación de vinblastina en dosis escalada desde 2-3mg/m2 cada 14 días asociada a meloxicam 0.1 mg/kg/día es uno de los protocolos más comúnmente utilizado por nuestro servicio de oncología veterinaria.

Electroquimioterapia Intravesical

La electrqouimioterapia constituye una opción excelente en el manejo de la neoplasia vesical, en líneas generales otorga una muy buena respuesta en pacientes que aún recibiendo quimioterapia no logran una reducción de la neoplasia y persisten los signos clínicos. Esto redunda en una muy buena calidad de vida de los pacientes. Puede ser prescripta incluso en pacientes que han recibido cualquier otra forma de tratamiento.

Tratamientos intravesicales

El 5-Fluorouracilo se puede emplear en dosis de hasta 250 mg/m2 por la vía intravesical, en forma semanal y diluido en dextrosa al 5%, se coloca con sonda Foley para mantener el balón insuflado y lograr la permanencia del fármaco durante 45-60 minutos. Luego se retira la droga por lavado con solución de dextrosa al 5%.

La instilación de vacuna BCG como parte de una terapia de inmunomodulación local ha sido beneficiosa en medicina humana para el tratamiento de carcinomas superficiales de vejiga. Sin embargo el empleo en caninos previamente sensibilizados provoca un cuadro de cistitis y no ha logrado resultados favorables en medicina veterinaria. Esto posiblemente se deba a que la respuesta inmune se desarrolla de forma efímera, asociado a que los estadios al momento de la terapia siempre son mas avanzados que en el hombre.

No recomendamos la realización de tratamientos son quimioterapia por instilación intravesical, fundamentalmente debido al riesgo inherente al manejo de citistáticos por esta vía y a que no hay evidencias suficientes de que estos métodos sean claramente beneficiosos.