Resolución de un síndrome de osteopatía hipertrófica asociado a carcinoma pulmonar en un canino.

Osácar, J.M.¹, Montiel M.E¹, Massone A. ², Torres D. ³, Ranea G. ⁴, Segura P.⁵, Mouly J. ⁶,  Marcos M. ³

 ¹ Cátedra de Clínica de Pequeños Animales, ² Laboratorio de Patología Especial Dr. B. Epstein, ³ Servicio Central de Cirugía, ⁴ Cátedra de Histología y Embriología, ⁵ Hospital Escuela, Servicio de Radiología, ⁶ Clínica del Sol

Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad Nacional de La Plata, 60 y 118, 1900 La Plata.

Introducción

Los tumores primarios de pulmón (TPP) son infrecuentes en pacientes caninos con una prevalencia entre 0.5 a 1% con respecto a las neoplasias en perros y con una incidencia de 4 a 10 casos cada 100 mil pacientes. No existe una predilección sexual o racial aparente. La edad de presentación corresponde a pacientes gerontes a partir de los 10 años ¹. La clasificación histopatológica de las neoplasias pulmonares es compleja, ya que se puede realizar desde el origen (broncogénico, bronquial o bronquioloalveolar), según su patrón (adenoide, escamoso, células grandes y pequeñas) o una combinación de las anteriores. En general hay una superposición entre el origen y el patrón, e incluso al ser tumores de crecimiento agresivo, se complejiza la clasificación de los mismos. Según Meuten la última clasificación hoy usada se demuestra en el cuadro 1, siendo el adenocarcinoma el más frecuente².

La edad promedio de presentación de los TPP es entre los 10.5 años, aunque puede variar entre 8 a 12 años^1,2,3. No hay predilección sexual aparente, y en la gran mayoría de los pacientes el signo clínico más comúnmente reportado es tos improductiva (52 – 93%) que no responde al tratamiento de antibioticoterapia y/o sintomático; otros signos clínicos son disnea, letargia y pérdida de peso; un porcentaje de pacientes pueden ser asintomáticos¹. Un síndrome paraneoplásico poco frecuente es la osteopatía hipertrófica (OH), la cual genera claudicación, dolor apendicular e hipertermia. El mecanismo por el cual sucede este proceso no está bien comprendido aunque se aceptan distintas teorías: estimulación neurovascular  de vías aferentes del nervio vago por irritación del mismo a nivel pulmonar, shunts circulatorios o secreción de sustancias hormonales. Independientemente del origen del mismo el resultado final es la generación de acúmulos de periostio sobre la corteza externa de huesos apendiculares, provocando edema, calor y tumefacción de huesos largos sobre todo en zonas articulares distales⁴.

Aquí se presenta el caso de Uma, canino mestizo hembra esterilizada de 12 años de edad con tumefacción de extremidades distales y claudicación aguda.

Descripción de caso

Se presentó a consulta un canino, hembra, de 12 años de edad, de 32 kg, con hiporexia, claudicación intermitente de distintos miembros y tumefacción de las cuatro extremidades. Al exámen clínico presentaba buen estado general, mucosas pálidas, frecuencia cardíaca elevada (135 lpm), jadeo, 40°C de temperatura corporal y reticencia al movimiento. Los carpos y tarsos de los cuatro miembros, se encontraban con inflamación, firmes y con aumento de temperatura. A la espera de los métodos complementarios de diagnóstico, se instaura tratamiento analgésico multimodal con meloxicam a dosis de ataque 0.2 mg/kg más tramadol a 3 mg/kg, con buena respuesta a la terapia.

Los valores hallados en la rutina sanguínea se presentaban dentro de parámetros normales y la bioquímica sérica, reveló fosfatasa alcalina (FAS) 365 U/L, como hallazgos relevantes.  El estudio radiológico de cavidad torácica, evidenció una masa única, bien circunscripta, ubicada en lóbulo caudal del pulmón izquierdo, de aproximadamente 8 cm de diámetro (Imagen 1). A nivel de los miembros se identificaba tumefacción de tejidos blandos con reacción ósea perióstica leve, con formación de espículas en distal de radio y cúbito, sugerente de osteopatía hipertrófica (Imagen 2). En base a los hallazgos se realiza ultrasonografía abdominal para la estadificación clínica, no evidenciándose neoformación en órganos abdominales parenquimatosos ni compromiso de linfonodos intraabdominales.

Se realizó biopsia citológica mediante punción con aguja fina, con guía ecográfica de la neoformación en pulmón. En las muestras obtenidas se encontró una población compuesta por células poliédricas, cohesivas, exfoliadas en pequeños y medianos grupos con anisocitosis y anisocarisis moderada, con citoplasma abundante y azul intenso; se identifica un solo núcleo y uno o dos nucléolos intensamente demarcados. Los hallazgos citológicos permitieron un diagnóstico presuntivo de neoplasia epitelial maligna compatible con carcinoma/adenocarcinoma (Imagen 3).

Se realizó tomografía computada (TC) la cual revelo una formación circunscripta de 80,2 x 79,3 x 6,1 mm sin invasión de tejidos adyacentes y con zonas de calcificación (Imagen 4 y 5). Con estos resultados la estadificación fue  T₁N₀M₀, debido a la presencia de una masa pulmonar única bien circunscripta, sin compromiso de linfonodos ni metástasis.

Se indicó neoadyuvancia con vinorelbine a dosis de 15 mg/m2 en esquema semanal. Realizada la primer dosis, presentó neutropenia marcada al sexto día post aplicación con 1600 c/µl. Luego de un descanso semanal y aplicación de la segunda dosis no se observaban mejorías clínicas y se indicó realizar la resolución quirúrgica. Debido al tamaño del TPP, su cercanía al hilio pulmonar y su presentación izquierda (45 % de la reserva ventilatoria), se propuso la ablación total pulmonar de ese hemitórax, considerando que sería tolerada por el paciente,  además de ofrecer un mayor margen de seguridad y tiempo de control de la afección oncológica. Mediante toracotomía amplia en 5^to E.I.Izq. Se procedió a la neumonectomia junto a la resección del linfonódulo traqueobronquial (TQB) (Imagen 6 y 7) e internación posterior en cuidados críticos. Luego de 48 hs no se presentaron complicaciones posquirúrgicas y debido a la mejoría clínica marcada, disminuyendo el edema, dolor y tumefacción de miembros, se indicó su externación. Los hallazgos del estudio histopatológico de la neoformación pulmonar fueron compatibles con carcinoma indiferenciado, con amplias áreas de necrosis y el linfonódulo traqueobronquial fue informado como reactivo, sin evidencia de metástasis.

Luego de dos semanas de la cirugía, se realizó una última sesión de vinorelbine. Luego de la adyuvancia con quimioterapia, comenzó con terapia antiangiogénica con ciclofosfamida a 12.5 mg/m2 y firocoxib a 5mg/kg diarios durante 8 meses, con controles periódicos de hematología y bioquímica sérica. Transcurrido el octavo mes comenzó con cuadro compatible con cistitis hemorrágica estéril, por lo cual se decidió suspender el tratamiento, resolviendo el mismo luego del cese terapéutico.

A los 3 meses de la cirugía mediante control radiológico, no presentaba signos clínicos o imágenes de depósitos periósticos (Imagen 8 y 9). Actualmente luego de 1 año y 7 meses, se encuentra en remisión completa según criterios RECIST, realizando controles radiológicos y de laboratorio cada 6 meses.

Conclusiones

La Osteopatía Hipertrófica (OH) es un síndrome paraneoplásico reportado comúnmente en pacientes con TPP o metástasis pulmonares; no obstante han sido reportadas en asociación a otras condiciones no neoplásicas tales como: abscesos pulmonares, tumores extrapulmonares intratorácicos, cardiopatías congénitas o micosis ^4,5,6,7,8. Como se menciona anteriormente la fisiopatología de la enfermedad es variada, donde se sugieren las siguientes causas: 1) Hipoxemia periférica producido por shunts arteriovenosos adquiridos o congénitos, los cuales estimulan la producción de osteofitos periósticos e inducción del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF)^6,9 (siendo este último producido también por células tumorales con alta expresión en pacientes con osteosarcoma); 2) Estasis neurovascular producido por vías aferentes del nervio vago, lo cual produce vasodilatación periférica con mayor flujo sanguíneo en miembros distales y mayor deposito periostico. Este proceso está bien descripto dado que la vagotomía ha resultado en disminución de los signos clínicos; 3) Fragmentación de macroplaquetas en la microvasculatura pulmonar, debido a shunts arteriovenosos, alcanzan la circulación periférica y generan liberación de VEGF con el consecuente aumento de angiogénesis¹⁰. Si bien las distintas teorías podrían generarse conjuntamente o, dependiendo el caso, podrían darse individualmente, el resultado final es el mismo: el deposito periostico, con los signos consecuentes, los cuales generan una mala calidad de vida de los pacientes teniendo, como sobrevida media entre los 25 y 40 días.

Los signos comúnmente asociados con OH son: tumefacción de miembros en zona distal, claudicación y fiebre, siendo la tos a causa de masa pulmonar un signo poco frecuente^5,6. Los hallazgos de laboratorio en la mayoría de los pacientes son descenso de hematocrito, leucocitosis neutrofílica y trombocitopenia⁵. En este caso ninguna de estas anormalidades fueron un hallazgo en el hemograma. La elevación de FAS alcalina es asociada a peor pronóstico en pacientes con osteosarcoma^11,12, en el caso aquí descripto probablemente su aumento estuvo asociado a remodelación ósea, debido a que en los subsiguientes controles hematológicos los valores retornaron a la normalidad.

Distintos estudios sustentan la resolución de los signos clínicos 24 a 48 hs luego de la extracción del TPP o de la metastectomia, viéndose los cambios radiológicos semanas o meses después¹³. En este caso en el control radiológico a los 3 meses, los signos de remodelación ósea estaban ausentes.

La TC hoy en día es una herramienta fundamental en el diagnóstico y estadificación del paciente oncológico. La sensibilidad de la misma para la identificación de nódulos pulmonares menores a 5 mm, la convierten en un paso esencial para la planificación de cirugías cardiotorácicas por TPP. La superioridad del estudio tomográfico se debe a su resolución y al impedimento de superposición de estructuras¹⁶. Por otro lado permite la posibilidad de detectar linfonodulos TQB metástasicos con respecto al estudio radiológico¹⁷.

La estadificación (T) en los TPP es el factor pronósticos más importante en caninos con sobrevidas para T₁, T₂ Y T₃, de 500, 80 y 30 días respectivamente. Aquellos con linfonodo negativo (N₀) la sobrevida fue mayor a 15 meses y con N₁ solo de 2 meses^2,3,15. En este caso la paciente fue identificada como T₁N₀M₀.

Como conclusión final se debe tener en cuenta que la cirugía cardiotorácica para pacientes con TPP es una herramienta capaz de controlar la enfermedad a largo plazo, en pacientes con estadio bajo (T1). Por otro lado los signos clínicos provocados por OH se resuelven luego de la lobectomía o neumonectomia, y en este caso así se demuestra. Este síndrome generalmente es la causa de la decisión de eutanasia por parte de los propietarios en los pacientes que lo presentan, debido a la mala calidad de vida. Es por esto que la posibilidad de resolución de la OH, independientemente de la sobrevida del paciente, debe ser tenido en cuenta en el momento de la toma de decisiones.

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